Условия применения и режимы ИВЛ
Можно выделить 3 категории пациентов:
1. Пациенты в сознании
2. Пациенты без сознания
3. Пациенты в состоянии клинической смерти
Рассмотрим каждую категорию по отдельности.
1. Пациенты в сознании
ВВЛ – SIPPV / PSV
ИВЛ по показаниям, при возможности адекватной медикаментозной поддержки (миорелаксант короткого действия – дитилин, анестезия – пропофол, седоанальгезия – диазепам+фентанил или диазепам + морфин)
2. Пациенты без сознания
ШКГ 3 балла – установка воздуховода/ЛМ/ЭТТ без медикаментозной поддержки
ШКГ > 4 баллов – перед установкой ЛМ/ЭТТ с целью подавления рвотного рефлекса и снижения реакции на введение трубки:
Атропин 0,5 - 1 мг в/венно + Диазепам 10 - 20 мг в/венно + Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или Атропин 0,5 - 1 мг в/венно + Пропофол 2 мг/кг в/венно)
3. Пациенты в состоянии клинической смерти
ДО ~500 мл или МОВ 5-7 л/мин (зависит от утечек – масочная ИВЛ/ЛМ/ЭТТ), ЧД = 10 в минуту, PPEAK 25-30 mbar и PEEP 0-5 mbar
Интубация трахеи проводится только при наличии должного навыка. Допустимо 3 попытки, каждая не должна превышать 10 секунд. Между попытками проводится масочная вентиляция с сохранением соотношения ЗМС и ИВЛ 30:2. После герметизации дыхательных путей компрессии и вдохи разобщены: ЗМС постоянно с частотой 100-120 в мин., ИВЛ 10 в мин.
Успешная СЛР? Продолжение ИВЛ/ВВЛ (ДО 6 - 7 мл/кг, ЧД 14 - 16 в 1 мин, FiО2 - 50%)
Режимы ИВЛ
IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) — вентиляция с перемежающимся положительным давлением — режим контролируемой принудительной вентиляции (Control Mandatory Ventilation). Почему Control? Управлять можно объемом (V - volume), потоком (F - flow), давлением (P - pressure). В режиме IPPV аппарат управляет объемом VT (Volume Control Ventilation). Вдох происходит после срабатывания триггера по времени (Time trigger). После достижения максимального давления (pMax) аппарат поддерживает pMax постоянно до окончания времени вдоха и затем переключается на выдох. Если в процессе вдоха достигается максимальное давление (pMax), то установленный дыхательный объем (VT) может подаваться не полностью.
Применение: при клинической смерти, апноэ, диспноэ на фоне медикаментозной поддержки.
SIPPV (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation) — вентиляция с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельном дыханием больного. Относится к Assist Control (контролируемая поддержка). Буква S означает, что помимо Time trigger, есть Patient trigger, отвечающий на дыхательную попытку пациента. Для синхронизации во время всей фазы выдоха триггер активен, он позволяет пациенту инициировать вдох. Таким образом, пациент может увеличивать частоту дыхания и, тем самым, минутный объем дыхания (МОД) в соответствии со своими потребностями. За счет заданной низкой частоты дыхания пациент может самостоятельно инициировать принудительные такты дыхания.
PSV (Pressure support ventilation) – В режиме «PSV» аппарат ИВЛ в ответ на дыхательную попытку пациента поднимает давление в дыхательном контуре до предписанного уровня, поддерживает давление вдоха на заданном уровне в течение всего вдоха и переключается на выдох при уменьшении потока до установленного уровня. В режиме «PSV» все вдохи спонтанные (начаты и завершены пациентом).
Применение: ВВЛ при различных клинических состояниях, однако в случаях брадипноэ предпочтительнее выбрать SIPPV.
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) — режим постоянного положительного давления в дыхательных путях. Относится к неинвазивной вентиляции (NIV). При CPAP постоянно поддерживается положительное давление в дыхательных путях. В комбинации с ASB (Assisted spontaneous breathing) – спонтанным дыханием с поддержкой давлением, возможна поддержка давлением при вдохе недостаточного или ослабленного спонтанного дыхания. Режим предназначен для ИВЛ через маску без интубации – пациент может продолжать спонтанно дышать, а аппарат поддерживает ПДКВ и помогает давлением при вдохе.
Настройки:
– PEEP: положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) в мбар
– pМакс. максимальное инспираторное давление в мбар
– Δ pASB: поддержка давлением (относительно настроенного ПДКВ)
Применение: ХОБЛ, астма, отек легких.
Demand mode – режим оксигенотерапии для пациентов со спонтанным дыханием через маску или носовую канюлю. Режим позволяет сэкономить кислород, так как он подается исключительно при вдохе.
Применение: преоксигенация вместо использования КИ-33, оксигенотерапия.