Острый коронарный синдром
МКБ:
ИБС: Прогрессирующая/впервые возникшая стенокардия напряжения (I20.9), ИБС: ОКС с подъемом ST и без подъема (I24.9), Повторный ИМ (<28 дней) (I22.9)
Медицинская помощь:
|
Tab. Nitroglicerini 0,5 mg п/я трижды или Aer. "Nitromint" 3 dosae до купирования болевого синдрома |
||
|
Болевой синдром купирован. Введение наркотических анальгетиков не показано. |
||
|
Болевой синдром не купирован. Показано введение наркотических анальгетиков. Sol. Morphini hydrochloridi 1% – 1 ml в разведении с Sol. NaCl 0,9% – 10 ml в/в медленно дробно по 3-5 мл с 5 минутными интервалами до полного купирования болевого синдрома |
||
|
Tab. Aspirini 250-500 mg внутрь (перед пЧКВ 150-300 mg) |
||
|
Tab. Clopidogreli 300 mg (75 mg если 75 лет и старше) внутрь |
||
|
Tab. Metoprololi 25-50 mg внутрь до достижения целевого ЧСС 60-70 уд./мин. |
||
|
Tab. Captoprili 6,25-12,5 mg внутрь |
||
|
Tab. Atorvastatini 40-80 mg внутрь |
||
|
Sol. Arixtrae 2,5 mg/0,5 ml в/в – препарат выбора при ТЛТ стрептокиназой. При NSTEMI 2,5 mg/0,5 ml п/к Sol. Clexani 10% – препарат выбора для ЧКВ: перед пЧКВ 0,5 mg/кг в/в. Перед ТЛТ стрептокиназой (если
нет фондапаринукса) 30 mg в/в. Если реперфузия не показана/противопоказана: Sol. Heparini – универсальный при любых стратегиях ведения STEMI и NSTEMI. 60-70 ЕД/кг в/в болюсно (max. доза 4000 ЕД). |
||
|
Показано проведение ТЛТ: |
||
|
Sol. Prednisoloni 60-90 mg в/в перед: |
Sol. Alteplasi 15 mg в/в болюсно |
Sol. Tenecteplasi 0,53 mg/кг в/в болюсно за 10 сек. |
|
Оксигенотерапия 50% О2 показана при SpO2<95% (у пациентов с ХОБЛ, астмой при SpO2<90%), одышке или ОСН (сердечная астма, отек легких, КШ) |
||
|
Показано проведение первичного ЧКВ: – STEMI и доставка <120 минут при наличии согласия пациента на пЧКВ – NSTEMI и КШ/гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости Сообщить в приемное отделение. Заполнить и передать в приемное отделение чек-лист, утвержденный приказом №1100 от 24.08.2022. |
||
|
Особенности ведения ИМ правого желудочка: (пST во II, III, aVF + V1-V2) Нагрузка объемом – раствор NaCl 0,9% в/в кап 40 ml/мин до 2-х литров Допамин титровать по показаниям (стойкое САД<90) 4-15 мкг/кг/мин: 2 ампулы развести в 500 ml 0,9% NaCl (если 1 ампула, то скорость х2) 60 кг 1 кап/10-2.7 сек 90 кг 1 кап/6.7-1.8 сек При брадикардии: Sol. Atropini 0,1% - 0,5-1 mg в/в каждые 5 мин (max. доза 2,5 mg) |
||
Мероприятия при ОСН:
Killip Class I (тахикардия) и Killip Class II (хрипы <50% лег.поля):
оксигенотерапия по показаниям (см.выше), Sol. Furosemidi 2-4 ml (20-40 mg)
Killip Class III (отек легких), Killip Class IV (истинный КШ):
оксигенотерапия, Sol. Furosemidi 2-4 ml (20-40 mg), Sol. Dopamini 4% - 10 ml (титр.)
Противопоказания препаратов:
Нитроглицерин – САД<90, ЧСС<50, ОНМК, ИМ правого желудочка, травма головы, выраженный аортальный стеноз, глаукома.
Морфин – кома, травмы ГМ, угнетение ДЦ.
Аспирин – эрозивно-язвенные кровотечения ЖКТ (в фазе обострения).
Клопидогрель – клинически значимое кровотечение, ОНМК.
Арикстра, клексан – клин. значимое кровотечение, ОНМК, аневризмы аорты, арт. ГМ.
Метопролол – ОСН, КШ, БА, обостр. ХОБЛ, PQ>240 мс, AV-блок. 2-3 ст., ЧСС<55, АД<90.
Передозировка морфина:
Брадикардия, гипотензия – поднять ноги, атропин 0,5 мл, титровать допамин.
Рвота – метоклопрамид 0,5% 2-4 ml. Угнетение дыхания сохраняется около 15 минут – успокоить и командовать вдох-выдох, если не помогает – налоксон 0,1-0,2 ml в/в, при необходимости повторно через 15 мин (ослабляет анальгетический эффект морфина).
Схема применения антиаритмических лекарственных средств при ОКС:
1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, би-, тригеминия, фибрилляция и трепетание предсердий при длительности пароксизма <48 часов:
Sol. Amiodaroni 5 mg/кг (6-12 ml) в/в капельно на 250 ml 5% р-ра глюкозы
2. Фибрилляция и трепетание предсердий:
Постоянная или персистирующая, пароксизм>48 часов – Tab. Metoprololi 25-100 mg
3. Желудочковая тахикардия
Sol. Amiodaroni 6 ml +Sol. Glucosae 40% - 2 ml + Sol. NaCl 0,9% - 12 ml в/в в течение 20 минут, затем капельно, при удлинении QT – Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml в/в медл.
При нестабильной гемодинамике, нарушении сознания, по жизненным показаниям проведение кардиоверсии. (1-й разряд: НЖТ, ФП, ТП – 100 Дж, ЖТ – 120 Дж бифазный)
4. Брадиаритмии с приступами МАС, их эквивалентами, нарушением гемодинамики:
Наружная чрескожная ЭКС (БИТ), при невозможности проведения:
Sol. Atropini 0,1% – 1 ml + Sol. NaCl 0,9% - 10 ml в/в каждые 3-5 минут до получения эффекта или достижения суммарной дозы 0,04 mg/кг (неэффективно при дистальных АV-блокадах)
Sol. Adrenalini 0,1% - 0,5 ml + Sol. NaCl 0,9% - 10 ml в/в, или адреналин/допамин в/в капельно 2-10 мкг/мин (лучше через инфузомат).
Нормативные документы, регулирующие оказание помощи:
1. Постановление МЗ РБ №59 от 06.06.2017 «Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения»
2. Приказ МЗ РБ №1100 от 24.08.2022 «О порядке оказания медицинской помощи в межрайонном центре»