Ожоги и ожоговый шок
МКБ:
Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации (T20-T25), Множественные термические ожоги (T29), Термический ожог дыхательных путей (T27.3), Химический ожог дыхательных путей (T27.7)
Примеры формулировки диагноза:
Термический ожог горячей жидкостью передней поверхности правого бедра II степени 1% поверхности тела.
Термический ожог спины II-III ст. S-10%. Дымовая токсическая ингаляция. Ожоговый шок.
Степени ожогов:
|
I степень |
покраснение и отек кожи, боль |
|
II степень |
отслойка эпидермиса с образованием пузырей (дно пузырей ярко-розовое, резко болезненное) |
|
III А степень |
некроз эпидермиса и частичный некроз дермы с формированием тонкого светло-коричневого или бледно-серого струпа, снижением болевой чувствительности, либо образование толстостенных пузырей больших размеров с бледно-серым или багрово-красным дном |
|
III Б степень |
некроз эпидермиса и дермы с формированием плотного сухого или влажного струпа, отсутствием болевой чувствительности |
|
IV степень |
некроз кожи и глубжележащих тканей, рана коричневого цвета с различными оттенками или серого цвета, без чувствительности |
Определение площади ожогов:
|
у детей старше 15 лет и взрослых по правилу «девяток» или правилу «ладони» |
у детей до 15 лет по таблице Ланда и Браудера или правилу «ладони» |
Правила определения площади ожогов:
|
Правило «ладони» |
площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела |
|
Правило «девяток» |
площадь поверхности частей тела равна: |
Медицинская помощь:
| охладить обожжённую поверхность проточной водой (15-20°С) в течение 10-15 минут | |
| при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии и-за отека тканей) | |
| удаление всей одежды, не соприкасающейся с участком ожога | |
| асептическая повязка или обертывание стерильной простыней из акушерского набора при большой площади поражения | |
Взрослые |
Дети |
|
I-II ст. <10% поверхности тела Обезболивание: кеторолак 3%- 1 мл в/м (при недостаточном эффекте трамадол 5% 1-2 мл в/в), Амбулаторное лечение |
Обезболивание: анальгин 50% – 0,1 мл на год жизни в/в или в/м или промедол 2% – 0,1 мл на год жизни в/в или в/м или морфин 1% – 0,1 мл на год жизни в/в или в/м. Для введения препаратов внутривенно развести их на 10 мл 0,9% раствора NaCl. Ожоговый шок – у детей до 1 года при площади 5% и выше – у детей от 1 года до 3 лет при площади ожогов 8-10% и выше – у детей старше 3 лет при площади ожогов 10% и выше – у детей старше 15 лет при площади ожогов 15% и выше Введение ЛС производится только в/в! Для введения препаратов внутривенно развести их на 10 мл 0,9% раствора NaCl. Инфузия: 0,9% NaCl –10 мл/кг/час в/в кап Обезболивание: анальгин 50% – 0,1 мл на год жизни в/в или в/м или промедол 2% – 0,1 мл на год жизни в/в или в/м или морфин 1% – 0,1 мл на год жизни в/в или в/м. Гормоны: преднизолон 3-5 мг/кг массы в/в Оксигенотерапия через маску |
|
III ст. <5% поверхности тела Катетеризация периферической вены, Обезболивание: промедол 1% - 1 мл в/в (при выраженном болевом синдроме морфин 1% - 1 мл в/в), Седация: диазепам 0,5% 1-2 мл в/в, Инфузия: 0,9% NaCl - 250 мл в/в кап. |
|
|
III ст. 5-10% поверхности тела Катетеризация периферической вены, Обезболивание: промедол 1% - 1 мл в/в или морфин 1% - 1 мл в/в (при недостаточном эффекте закись азота с кислородом 1:1), Седация: диазепам 0,5% 1-2 мл в/в, Инфузия: 0,9% NaCl - 500 мл в/в кап. |
|
|
II-III ст. >10% поверхности тела, любой степени >15% поверхности тела = Ожоговый шок Катетеризация периферической вены, Обезболивание: морфин 1% - 1 мл в/в (при недостаточном эффекте закись азота с кислородом 1:1), Седация: диазепам 0,5% 1-2 мл в/в, Инфузия: 0,9% NaCl – 500-1000 мл в/в кап., Гормоны: преднизолон 60-120 мг в/в, Оксигенотерапия |
|
|
Термоингаляционная травма Диагноз устанавливается если: – ожог вызван паром или горячим газом под давлением; – ожог пламенем получен в замкнутом пространстве; – имело место горение одежды на пострадавшем; – имеются ожоги кожи, локализующиеся на лице, шее и/или грудной клетки; – имеются следы копоти, опаления волос в носовых ходах, следы копоти глотке; – имеются гиперемия, отек, белесые очаги некроза на слизистой носовых ходов, носоглотки, твердом или мягком небе, языке, язычке; – имеются сухой кашель или отхождение при кашле мокроты со следами копоти; |
|
|
Катетеризация периферической вены, Седация: диазепам 0,5% 1-2 мл в/в, Обезболивание: морфин 1% - мл в/в, Инфузия: 0,9% NaCl - 500 мл в/в кап., Оксигенотерапия При развитии ОДН, отсутствии сознания с нарушением дыхания показана интубация трахеи. Перед интубацией убедиться, что введен диазепам, морфин или Фентанил После интубации проводить ИВЛ/ВВЛ с ДО 6-8 мл/кг, FiO2 0,5-0,6 При невозможности интубации коникотомия и ИВЛ/ВВЛ. |
Оксигенотерапия через маску, Обезболивание: анальгин 50% – 0,1 мл на год жизни в/в или в/м или промедол 2% – 0,1 мл на год жизни в/в или в/м или морфин 1% – 0,1 мл на год жизни в/в или в/м, Инфузия: 0,9% NaCl –10 мл/кг/час в/в кап Гормоны: преднизолон 3-5 мг/кг массы в/в При отеке гортани показана интубация трахеи и ИВЛ (при невозможности интубации трахеи попоказаниям коникотомия). |
| Транспортная иммобилизация (при комбинированной травме, при электроожогах возможны разрывы мышц, вывих и переломы костей) | |
Доставка в стационар:
– пациенты с ожогами II-III степени поражения более 10% поверхности тела, дети или пожилые пациенты с поражением 5-10%
– ожоги лица, кистей, стоп, гениталий
– ингаляционный ожог
– ожоги электрическим током
– химические ожоги
– больные с дополнительными травмами
– пациенты без сознания
Транспортировка:
| Боковое устойчивое положение | При поверхностной коме с сохраненной функцией дыхания без применения надгортанных устройств, у пациента без дополнительных травм |
| Лежа на спине с приподнятым головным концом | Термоингаляционная травма |
| Лежа на спине с приподнятым ножным концом | Остальные случаи у пациента без дополнительных травм |
| Ровно лежа на спине | Комбинированные травмы позвоночника, таза, бедра |
Ошибки в оказании медицинской помощи:
1. Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями при оказании первой помощи запрещена.
2. Не применять снег и лед для охлаждения пораженного участка при ожоге (риск нанесения еще больших повреждений).
3. В острой фазе противопоказаны: коллоидные растворы, диуретики, кортизон, катехоламины.
4. Неадекватно назначенный анальгетик, не приводящий к устранению болевого синдрома, непроведение седации диазепамом – способствуют прогрессированию ожогового шока и ухудшают прогноз.
5. Ларингеальная маска/трубка/i-gel – противопоказаны при термоингаляционной травме.
Нормативные документы, регулирующие оказание помощи при ожогах и ожоговом шоке:
1. Постановление МЗ РБ №1030 от 30.09.2010 «Об утверждении клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи взрослому населению»
2. Приказ МЗ РБ №90 от 15.02.2007 «Об утверждении клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи детскому населению»