Алгоритм реанимации взрослых

Оценить наличие факторов поражения – электрический ток, пары ядовитых газов, радиационное загрязнение. Запрещается опускаться в колодцы, подвалы, ямы, подниматься на высоты, чердаки. Не приближаться к пациенту есть рядом агрессивные животные, граждане с оружием. При работе на месте ДТП, не выключать проблесковые маячки, безопасно расположить автомобиль СМП на обочине.

Шаг 2: Убедиться в необходимости проведения СЛР

СЛР не показана:

если имеются признаки наступления биологической смерти
в терминальной стадии хронического заболевания (онкология, ХПН) по данным медицинской документации
получена травма, несовместимая с жизнью (разрушение вещества головного мозга, множественные переломы позвоночника и ампутация части туловища, множественные сочетанные травмы и др.)

Признаки остановки кровообращения:

отсутствие пульса на обеих сонных артериях (оценка по 5 сек. с каждой стороны)
отсутствие дыхания или агональное дыхание (частичные, единичные вздохи) - "вижу", "слышу", "ощущаю" не более 10 сек. (одновременно с проверкой пульса)
Звуки, сопровождающие дыхание, могут указывать на частичную непроходимость дыхательных путей:
бульканье — наличие жидкого или полужидкого содержимого в дыхательных путях (рвотные массы, кровь, мокрота)
храп — частичное перекрытие горла западающим языком, нёбом или инородным телом
свистящее дыхание (стридор) — непроходимость на уровне голосовой щели
отсутствие сознания и реакции на внешние раздражители (окликнуть, нанести болевой раздражитель как при оценке по ШКГ)
расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет
изменение цвета кожных покровов (бледный, сероземлистый, синюшный)

Шаг 3: Переместить тело пациента в удобное положение

Необходимым условием для проведения СЛР является положение тела на ровной твердой поверхности, с доступом к телу хотя бы с двух сторон. Если пациент обнаружен в другом положении, находится в труднодоступном или опасном месте, то прежде чем начать СЛР следует переместить тело так, как вам нужно, при этом по возможности, выполняя Шаг 4.

Шаг 4: Приступить к компрессиям грудной клетки и визуализировать ритм

1. Компрессии с частотой 100-120 в минуту, на глубину 5-6 см, давая грудной клетке полностью расправляться после каждой компрессии.

Лицо, выполняющее компрессии должно меняться так часто, как это необходимо (оптимально раз в 2 минуты).

2. Для визуализации ритма используйте утюжковые/гибкие электроды дефибриллятора.

3. При возможности использовать стандартные электроды приклейте 3 электрода на грудную клетку и соедините их с дефибриллятором:
красный — на правое плечо,
желтый — на левое плечо,
зеленый — левая срединно-паховая линия на реберной дуге

1-й разряд дефибриллятора должен быть проведен как можно раньше. Не подключайте аппарат ЭКГ при наличии монитора у дефибриллятора, это пустая трата времени. Отложите интубацию/установку надгортанных устройств.

Если вы не уверены, имеется ли асистолия или ФЖ низкой амплитуды, не выполняйте попытки дефибрилляции, однако продолжайте компрессии и введите Адреналин.

Ритм шоковый (ФЖ/ЖТ без пульса)

Продолжать компрессии грудной клетки во время набора энергии и смазывания электродов гелем/установкой гибких электродов.

Асистолия / Любой ритм, кроме ФЖ/ЖТ

Шаг 5: Разряд

1 разряд – 200 Дж (или другая начальная энергия в соответствии с инструкцией производителя дефибриллятора)
После разряда продолжать СЛР в течение 2 мин, за исключением ситуаций, когда появляются признаки возобновления кровообращения (кашель, дыхание, движения или внезапное возрастание ETCO₂). Интервал между разрядами – 2 мин, количество разрядов не ограничено.
2 разряд и все последующие – 360 Дж
После третьего разряда ввести:
– Адреналин 1 мл в/в или в/к в разведении с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или на фоне непрерывной инфузии.
– Амиодарон (предпочтительнее) в дозе 300 мг внутривенно болюсно (2 ампулы по 150 мг растворить в 20 мл 5% раствора глюкозы). После введения Амиодарона проводить СЛР (30 : 2) по крайней мере 1 минуту прежде, чем нанести следующий разряд. Если ФЖ/ЖТ сохраняется после пятого разряда дефибриллятора, ввести дополнительно 150 мг (1 ампула) в/в.
При отсутствии Амиодарона ввести Лидокаин 1 мг/кг (60-100 мг) болюсно (в 1 ампуле 2% раствора 40 мг).
Если после 3 разрядов фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные препараты.

Допускается применение 3 попыток дефибрилляции, проведенных непосредственно одна за другой; это возможно в том случае, если остановка кровообращения произошла у мониторируемого пациента в присутствии свидетелей, а дефибриллятор доступен сразу.

Если используются утюжковые электроды, прижмите их с силой примерно ~10 кг. Перед подачей разряда убедитесь что никто не прикасается к пациенту. Если вы не знакомы с рекомендациями производителя по уровню энергии, используйте максимальный.

Переход к шагу 6, или

При наличии асистолии с наличием зубцов P провести временную чрескожную кардиостимуляцию. Начальная частота стимуляции — 80/мин; сила тока стимуляции — при асистолии начать с максимального и уменьшать, чтобы определить порог стимуляции на основе наличия пульса, дальше продолжать стимуляцию током на 10 % выше уровня, определенного как пороговое значение; при брадикардии начать с низкого уровня и увеличивать, чтобы определить уровень порога стимуляции.

Шаг 6: Восстановление проходимости ВДП

Запрокинуть голову
Выдвинуть нижнюю челюсть
Открыть рот пациента
Проверить и пальцами/электроаспиратором удалить инородные тела из ротоглотки или устранить другие причины обструкции ВДП (кровь, рвота, инородное тело (пища, зуб), стеноз гортани, блок трахеостомы).

Не запрокидывать голову, а только выдвинуть нижнюю челюсть одновременно со стабилизацией ассистентом шеи и головы по одной линии (маневр MILS – manual in-line stabilisation):

Автомобильные и железнодорожные травмы
Падение с высоты
Травмы при обрушении домов
Травмы при ныряниях и повешении
Пострадавший без сознания с неизвестным механизмом травмы

Если жизнеугрожающая обструкция не разрешилась, применяется запрокидывание головы с минимальной амплитудой до открытия дыхательных путей. Устранение обструкции имеет приоритет перед потенциальным повреждением шейного отдела позвоночника.

Шаг 7: ИВЛ

1. Перед интубацией (или установкой надгортанного устройства) сделать 2 искусственных вдоха, через лицевую маску.

2. Установить любое надгортанное устройство или интубировать трахею не прерывая компрессий (можно прервать лишь для в момент прохождения голосовых связок интубационной трубкой).

Интубацию трахеи выполняет врач-специалист, владеющий техникой интубации, не допуская длительных пауз в эффективных компрессиях грудной клетки.

3. После интубации трахеи или установки надгортанного устройства, выполнять 1 вдох раз в 6 сек (ЧД 10 в минуту), в иных случаях компрессии-вдохи выполняются в соотношении 30:2.

4. Подключить источник кислорода с потоком 10-15 л/мин к мешку Амбу (предварительно присоединить резервуарный мешок) или использовать аппарат ИВЛ с любым принудительным режимом (Control), дыхательный объем 6-7 мл/кг идеальной массы тела (~500-600 мл). Концентрация кислорода должна составлять 100%.

5. Не допускать гипервентиляции легких (за счет частоты вдохов или объема).

Если есть техническая возможность, использовать капнографию или капнометрию. При низком или ухудшающемся показателе ETCO₂ немедленно пересмотреть качество СЛР. Внезапное увеличение уровня ETCO₂ может свидетельствовать о восстановлении спонтанного кровообращения. ETCO2 <10 мм рт. ст. через 20 мин после начала качественной СЛР указывает на плохой прогноз.

Шаг 8: Венозный доступ

1. Обеспечить внутривенный или внутрикостный доступ.

2. После катетеризации вены промыть периферический катетер 10 мл 0,9% раствора Натрия хлорида или наладить непрерывную инфузию.

3. Адреналин вводится каждые 3-5 минут в/в или в/к в разведении с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или на фоне непрерывной инфузии – без ограничения по дозе.

4. После введения препарата поднять конечность на 10-15 сек.

Шаг 9: Коррекция обратимых причин смерти

Гиповолемия
Как заподозрить: кровотечение, тяжелое обезвоживание
Терапия: инфузия кристаллоидов, остановка кровотечения при необходимости (жгут, тугое тампонирование)
Гипоксия
Как заподозрить: проблемы с обеспечением проходимости дыхательных путей и вентиляцией (инородные тела, заболевания легких и бронхов).
Терапия: обеспечить проходимость ВДП, прововодить ИВЛ со 100% кислородом.
Гипо-/гиперкалиемия, гипокальциемия
Как заподозрить гиперкалиемию: ОПН/ХПН, медикаментозная гиперкалиемия (иАПФ, БРА, препараты калия), сепсис, злокачественная гипертермия
Терапия гиперкалиемии: введение 1000 мг Глюконата кальция или 10 мл 10% Хлорида кальция в/в за 2 мин; 100–200 мл 4 % раствора Бикарбоната натрия

Как заподозрить гипокалиемию: прием петлевых и тиазидных диуретиков, белково-энергетическая недостаточность, первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, тиреотоксический криз
Терапия гипокалиемии: Аспаркам 10 мл

Как заподозрить гипокальциемию: передозировка блокаторов кальциевых каналов, ХПН.
Терапия гипокалиемии: 20 мл 10% Глюконата кальция или 10 мл 10% Хлорида кальция.
Гипотермия
Как заподозрить: низкая температура тела (утопление, общее переохлаждение)
Терапия: переместить для СЛР в теплое место, использовать термоодеяло, инфузия подогретых растворов.
Напряженный пневмоторакс
Как заподозрить: травма грудной клетки
Терапия: введение иглы большого диаметра (например, калибра 14 или 16) во 2-й межреберный промежуток на уровне среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра (перевод напряженного пневмоторакса в открытый).
Тампонада сердца
Как заподозрить: травма или заболевание перикарда в анамнезе, триада перед остановкой: приглушенные тоны сердца, гипотония и вздутие шейных вен.
Терапия: декомпрессия (перикардиоцентез).
Токсины
Как заподозрить: прием препаратов, пустые баночки/ампулы/пластинки от препаратов рядом с телом, следы от инъекций на теле
Терапия: введение антидотов (например налоксона при отравлении опиатами)
Тромбоэмболия легочной/коронарной артерии
Как заподозрить: жалобы на боль в грудной клетке до остановки кровообращения, кровохарканье, цианоз верхней половины туловища, диагноз ТЭЛА/ОКС заподозрен до развития остановки кровообращения.
Терапия: при ТЭЛА проводится тромболизис Стрептокиназой 250.000 ЕД на 200 мл 0,9% NaCl внутривенно струйно, СЛР продолжается не менее 60 минут. Терапия ОКС – после восстановления кровобращения.
Ацидоз
Как заподозрить: диабетический кетоацидоз, алкоголизм, отравление суррогатами алкоголя, ХПН
Терапия: Бикарбонат натрия 100–200 мл 4 % раствора
Гипогликемия
Как заподозрить: применение инсулина пациентом с сахарным диабетом.
Терапия: Глюкоза 100 мл 40% раствора внутривенно.

Дополнительные антифибрилляторные средства:

1. Введение бета-адреноблокаторов: Пропранолол 0,5-1,0 мг внутривенно струйно медленно, пациентам с массой тела > 60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости – повторное введение с интервалом 2 минуты под контролем ЭКГ до максимальной дозы 10 мг; препарат эффективен при выраженной симпатикотонии, непрерывно рецидивирующей ФЖ/ЖТ, если ФЖ/ЖТ предшествовал тяжелый приступ ишемических болей. При наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм», также показано болюсное введение Метопролола тартрата в дозе 5 мг (5,0 мл) или Метопролола сукцината 5,0 мг.

2. Ввести Лидокаин 4-5 мл 2% раствора в дозе 1 мг/кг (80-100 мг) внутривенно болюсно. Также Лидокаин можно использовать в дополнение к MgSO₄ при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT.

3. Магния сульфат: ввести внутривенно MgSO₄ в дозе 2 г (8 мл 25% раствора) за 1-2 минуты. Препарат эффективен при полиморфной ЖТ/ФЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при передозировке препаратов, удлиняющих интервал QT, предполагаемом дефиците калия/магния, при наличии сердечной недостаточности, алкогольного опьянения, длительном приеме диуретиков, дигоксина, хронической алкогольной интоксикации.

4. Новокаинамид: 30 мг/мин (10 мл 10% раствора) на 100 мл 5% глюкозы до общей дозы 17 мг/кг вводить внутривено капельно со скоростью 3 мл/мин. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии Амиодарона и Лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить Новокаинамид вместе с Амиодароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии.

Продолжительность СЛР:

при переохлаждении, утоплении более 30 мин.
после проведения тромболизиса по поводу ТЭЛА не менее 60 мин.

Осложнения сердечно-легочной реанимации:

1) искусственной вентиляции: наполнение желудка воздухом, регургитация и аспирационная пневмония, чрезмерная гиперинфляция легких, пневмоторакс;

2) интубации: интубация пищевода, повреждение дыхательных путей, кровотечение;

3) непрямого массажа сердца: переломы ребер и грудины, пневмоторакс, гематомы;

4) дефибрилляции: ожоги кожи, повреждения миокарда.