Диагнозы в травматологии

Тяжелая ЗЧМТ. Кома. Подкожная гематома лба.

На этапе скорой помощи применяется классификация ЧМТ лишь по степени тяжести (которая определяется на основании шкалы ком Глазго). Термины "сотрясение/ушиб головного мозга" употреблять не стоит.

ЗЧМТ легкой степени тяжести. Множественные поверхностные травмы головы.

Если на голове много поверхностных ран, то используется термин "множественные".

Сочетанная травма. ЗЧМТ средней степени. Закрытый перелом левой бедренной кости в нижней трети.

Сочетанная травма – повреждения в двух и более анатомо-функциональных системах (переломы + черепно-мозговая травма, переломы + повреждение печени). Выделяют 7 таких областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

По аналогии пишется диагноз "Политравма". Политравма – это тяжёлая либо крайне тяжёлая сочетанная или множественная травма (2 и более повреждения в одной системе), сопровождающаяся развитием острых нарушений жизненно важных функций.

Термины "Сочетанная травма" и "Политравма" всегда выносятся в диагнозе на первое место.

ОЧМТ средней степени тяжести. Перелом основания черепа.

Определение степени тяжести на основании шкалы ком Глазго. Признаки ОЧМТ:

- повреждение кожных покровов и апоневроза

- переломы костей свода черепа (лобной, теменной)

- переломы костей основания черепа (затылочной, височной, клиновидной, решетчатой)

- симптом очков ("глаза енота")

- аносмия (потеря обоняния) и гипосмия (ухудшение обоняния)

- истечение ликвора/крови из носа или ушей

- гипакузия (понижение остроты слуха)

- параорбитальная эмфизема

ЗЧМТ тяжелой степени тяжести. Внутричерепное кровоизлияние?

Внутричерепное кровоизлияние под вопросом можно выносить в диагноз, если наблюдается быстрое ухудшение состояния (угнетение сознания, появление судорог), стойкая артериальная гипертензия, гипертермия, "плавающие" глазные яблоки и др. симптомы.

Три ушибленные раны теменно-височной части головы справа.

Такого диагноза достаточно чтобы доставить в травмпункт. Не надо выдумывать ЧМТ там, где его нет.

Термический ожог горячей жидкостью передней поверхности правого бедра II степени 1% поверхности тела.

В диагнозе указывается чем вызван ожог – пламенем, горячей жидкостью, паром, предметом (например утюгом), степень ожога, и площадь. Как у взрослых, так и у детей старше 15 лет широко используют правило ладони, когда поверхность ладони обожженного принимают за 1% общей площади тела. Данный способ применяют при локальных, разбросанных, мозаичных поражениях или в дополнение к правилу "девяток". У детей до 15 лет – площадь ожогов определяется по таблице Ланда и Браудера.

Ожоговый шок развивается при термическом ожоге, поразившем свыше 15% поверхности тела, а у лиц старше 60 лет – при менее обширных поражениях (S-10% и менее).

Термический ожог спины II-III ст. S-10%. Дымовая токсическая ингаляция. Ожоговый шок.

Вместо термина "Дымовая токсическая ингаляция" может использоваться "Отравление продуктами горения". При сочетании с ингаляционным ожогом (ингаляционным поражением ДП) используется термин "Термоингаляционная травма" или "Термоингаляционное поражение".

Закрытое повреждение грудной клетки: ушиб ребер и мягких тканей. Ушиб сердца.

Часто возникает при ДТП – при ударе о руль, при ударе пассажиров, если они не пристегнуты ремнями, при столкновении на большой скорости. Также не стоит забывать про такие термины, как "Ушиб легких" и "Ушиб сердца". При ушибе легких имеются боли в месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье. Ушиб сердца проявляется тахикардией, низким АД, глухостью тонов при аускультации, нарушением ритма.

Колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс.

Помните о том, что кроме передней поверхности грудной клетки, бывает и задняя. При открытом пневмотораксе состояние будет тяжелым, пораженное легкое выключится из акта дыхания. См. оказание помощи при травмах грудной клетки.

Проникающее ранение сердца

Вероятными признаками ранения сердца могут быть: кровоточащая рана грудной клетки в области сердца; тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки; одышка; снижение АД; учащение и слабое наполнение пульса; бледность кожных покровов; тревожное или полубессознательное состояние; глухие непрослушивающиеся тоны сердца.

Две колото-резаных раны живота. Травматический шок 2 степени.

В большинстве случаев, из-за раздражения брюшины, больного будет беспокоить сильная боль в животе, поэтому развивающийся шок относят к травматическому, а не гиповолемическому. При травматическом шоке 2 степени больной будет вялым, кожные покровы будут бледные, АД снижено, тахикардия до 140 ударов, дыхание будет учащено.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов

В анамнезе травма, клиника острого живота (симптомы раздражения брюшины) + клиника внутреннего кровотечения (симптом Ваньки-встаньки)

Травматическая эвентрация. Травматический шок 3 степени.

Можно не указывать в диагнозе "открытая травма живота". Сам термин эвентрация уже предполагает, что вы видите своими глазами петли кишечника, а слово "травматическая" указывает на то, что она случилась в результате травмы. При травматическом шоке 3 степени больной будет заторможен, пульс нитевидным, кожа бледная, с землистым оттенком, АД около нуля. См. оказание помощи при травмах живота.

Две резаные раны нижней трети левого предплечья.

При наличии нескольких ран в одной области можно указывать их число в диагнозе. Если это число большое или есть затруднения при подсчете точного числа, используйте слово "множественные".

Открытый перелом костей левой голени в нижней трети.

Открытый – значит повреждены кожные покровы и видна деформированная кость. Если виден перелом, то так и указываем – "перелом" (а не "повреждение").

Перелом дистального отдела правой лучевой кости

Синоним – "перелом лучевой кости в типичном месте". Помните о том, что сломаться может не только луч.

Вывих плечевого сустава.

Если у больного явно вывих, пишите "вывих" (а не "повреждение"). Даже если там будет переломо-вывих, это не будет расхождением диагнозов, т.к. помощь оказывается абсолютно одинаково (обезболивание и имобилизация).

Огнестрельная рана правого предплечья. Слепое дробовое ранение живота

Пули повреждают не только мягкие ткани, но также и кости, нервы, сосуды. Особенность дробового ранения в том, что дробинок много, повреждаются полые и парехиматозные органы брюшной полости и развивается обширное кровотечение.

Травмы зубов

Ушиб зуба – механическое воздействие на зуб без повреждения его целостности. Жалобы на болезненность при надкусывании, при осмотре обнаруживается незначительная подвижность травмированного зуба.
Неполный вывих зуба – зубная коронка смещена и шатается, однако продолжает держаться в лунке.
Вколоченный вывих зуба – коронка частично или даже полностью погружена в ткани десны.
Полный вывих зуба – коронка полностью выпадает из лунки. Если коронка не повреждена, возможна реимплантация.
Перелом зуба – механическое повреждение целостности коронковой или корневой части зуба.